Лечение острого простого бронхита в лихорадочный период включает:
-постельный режим;
-обильное питье (при недостаточном питьевом режиме мокрота становится
более густой и трудно отделяемой при кашле);
-назначение жаропонижающих и противовоспалительных средств;
-противокашлевая терапия.
Наиболее сложным остается вопрос о назначении и выборе и
обоснованности антибактериальной терапии.
Так как большое значение в возникновении острого бронхита имеют
вирусы, то применять антибиотики в этом случае нет необходимости.
Необоснованно широкое применение антибиотиков в настоящее время приводит
к развитию дисбактериоза, аллергических реакций, формирует устойчивость
микроорганизмов к антибиотику.
При лечении бронхита антибиотики подбираются эмпирически (т.е.
практически наугад, зная какой возбудитель чаще всего вызывает острый
бронхит в данной возрастной группе).
Бесспорно, что так называемое профилактическое применение
антибиотиков не имеет позитивного влияния на процесс выздоровления и
даже вредно (способствует развитию резистентных микроорганизмов,
аллергии, желудочно-кишечных расстройств и др.). Известно, что многие
антибиотики (пенициллин, эритромицин, левомицетин, тетрациклин и др.),
производные нитрофуранов способны оказывать непрофильное
иммунодепрессивное действие (т.е. ослаблять иммунитет).
Для более правильного подбора антибиотика необходимо сделать посев
мокроты, чтобы уточнить, какой именно возбудитель стал причиной развития
бронхита, и определить чувствительность этого микроорганизма к
антибиотику. Но, к сожалению, в большинстве случаев этого сделать нет
возможности. Поэтому, антибиотики подбираются эмпирическим путем и
наблюдаем за динамикой состояния больного.
Антибактериальные средства в лечении острых бронхитов показаны
в небольшом проценте случаев. В категорию с подозрением на бактериальную
инфекцию, относятся дети с одним или несколькими из следующих признаков:
• температура выше 38°С более 3 дней;
• одышка: при наличии 60 дыханий и более в 1мин у детей 0 - 2 месяцев,
50 и более - у детей 3-12 месяцев и 40 и более - у детей 1 - 3 лет при
отсутствии бронхиальной обструкции;
• втяжение уступчивых мест грудной клетки или кряхтящее дыхание при
отсутствии бронхиальной обструкции;
• выраженный токсикоз;
• лейкоцитоз - более 12 000 в 1 мкл, сдвиг формулы влево, СОЭ больше 20
мм /ч.
Основные принципы лечения острого простого бронхита
Лечение проводится обычно в амбулаторных условиях на дому.
• Режим на фоне острых проявлений ОРВИ полупостельный, а затем
домашний.
• Обильное питьё. Объем жидкости в 1,5 - 2 раза превышает суточную
возрастную потребность.
• Диета в основном молочно-растительная с ограничением экстрактивных
острых блюд, приправ, ограничением сильно аллергизирующих продуктов.
• Противовирусная терапия: интерферон интраназально по 5 капель 4-6 раз
в сутки или в аэрозолях при помощи УЗИ. При подозрении на аденовирусную
этиологию бронхитов ДНК-аза. При гриппозной этиологии ремантадин детям
старше 1 года доза 4 мг/кг массы в сутки на 2 приёма. Рибавирин 10 мг/кг
в сутки 3-4 приема в течение 3-5 дней. Иммуноглобулин 0,1 - 0,2 мл/кг
массы в сутки 1-2 раза через 6-8 часов на фоне острых проявлений ОРВИ.
Доза иммуноглобулина при выраженной иммунной недостаточности может быть
повышена до 0,5-0,7 мл/кг массы. Следует, отметить что отсутствие одного
из классов Ig является противопоказанием для иммунотерапии (возможны
аллергические реакции вплоть до анафилактического шока).
• Антибиотики в большинстве случаев не показаны. Показания для
назначения антибиотиков - явные очаги бактериальной инфекции, выраженные
воспалительные изменения со стороны гемограммы, тенденция к затяжному
течению заболевания. Азитромицин 5 мг/кг/сутки (первая доза – 10 мг/кг)
в течение 5 дней либо антибиотик из группы макролидов. Можно
использовать эритромицин - 30 - 50 мг/кг/сут (но не более 2 г/сут)
или олеандомицин 250 - 1000 мг/сут - 5 дней. Их можно заменить другими
макролидами рокситромицином 50 - 100 мг/сут, мидекамицином 30 - 50
мг/кг/сут (не более 1200 мг/сут).
• Аэрозольные ингаляции - содовые, содово-солевые.
• Отхаркивающие средства - при влажном кашле возможно, но не обязательно
назначение отхаркивающих средств (мукалтин, пертуссин, корень солодки,
грудной сбор с алтеем, термопсис и др.). Муколитическая терапия
назначается в редких случаях появления вязкой трудно отделяемой мокроты
– карбоцистеин (Мукопронт и др.), амброксол (Лазолван, Фервекс от кашля
и др.) в возрастных дозах.
• Постуральный дренаж с вибрационным массажем при обильном отхождении
мокроты.
• Средства подавляющие кашель - синекод, кофекс - кратковременно только
в первые 1-2 дня при сухом мучительном надсадном кашле. Применение
противокашлевых препаратов центрального действия (кодеин, дионин,
глауцин гидрохлорид, бутамират и др.) при бронхитах нерационально. Они
подавляют кашлевой рефлекс, замедляя мукоцилиарный транспорт и повышают
вязкость бронхиального секрета. Кроме того, у детей раннего возраста эти
препараты могут вызывать галлюциногенный эффект.
Отхаркивающие лекарственные средства (алтей, анис, девясил,
подорожник, термопсис и др.), содержащие алкалоиды или сапонины и
усиливающие перистальтику бронхиол за счет стимуляции
гастропульмонального рефлекса, способствуют продвижению мокроты из
нижних отделов дыхательных путей в верхние и ее эвакуации. Некоторые из
них усиливают секрецию бронхиальных желез и перистальтику мелких
бронхов. Растительное происхождение лекарственного средства еще не
означает его полной безопасности для ребенка, особенно раннего возраста.
У детей первых месяцев жизни и у детей с поражением центральной нервной
системы использовать их не следует, так как некоторые из них (термопсис,
ипекакуана), усиливая рвотный и кашлевой рефлексы, могут стать причиной
осложнений: аспирации, асфиксии, образования ателектазов.
Основные принципы лечения обструктивного бронхита:
Основные принципы лечения детей с обструктивными бронхитами в основном
совпадают с таковыми при остром простом бронхите, но имеются следующие
особенности:
- лечение детей с обструктивным бронхитом и бронхиолитом при выраженной
сердечной недостаточности проводится в условиях стационара при
необходимости требуется проведение оксигенотерапии.
1.Постельный режим в положении с приподнятым головным концом.
2.Учитывая значительные потери жидкости с перспирацией значительное
внимание уделяют адекватной регидратации (при необходимости
парентеральной).
3.Дробное кормление (предпочтительна жидкая пища). Диета
молочно-растительная.
4.Удаление слизи из верхних дыхательных путей электроотсосом.
5.Ингаляционная терапия, увлажненный кислород при выраженной дыхательной
недостаточности.
6.Бронходилятаторы внутривенно и в ингаляциях - аэрозоли b 2-агонистов:
дозированные (сальбутамол, Беротек, Беродуал) по 1 дозе на вдохе или 2-3
дозы через спейсер 4 раза в сутки, или через небулайзер беродуал по 0,5
мл на ингаляцию детям до 6 лет и по 1,0 мл старшим 3 раза/сутки или
сальбутамол внутрь детям 2-6 лет - 1-2 мг, более старшим – 2-4 мг 3
раза/сутки или алупент в/м 0,05% по 0,1 до 0,5 мл в зависимости от
возраста
• При отсутствии эффекта (уменьшение одышки на 10-15 дыханий в 1 минуту,
исчезновение дистанционных шумов и уменьшение обилия хрипов при
аускультации) через 30-40 мин после 1 или 2 ингаляций b 2-агонистов
введение стероидов (дексаметазон 0,6 мг/кг или преднизолон 3-5 мг/кг).
• При наступлении эффекта – поддерживающая терапия b -агонистами и/или
эуфиллином по 4 мг/кг/сутки в течение 7-10 дней. При бронхиолите эффект
от бронхорасширяющих препаратов незначительный.
7.Кортикостероидные средства - при повторных эпизодах обструктивного
бронхита ввиду вероятности развития бронхиальной астмы показано
назначение ингаляций стероидов (Бекотид –200-300 мг/сутки, Фликсотид
-25-100 мг/сутки, Ингакорт 500-750 мг/сутки) при дыхании через спейсер
доза выше в 2-3 раза или Пульмикорта по 1-2 мл через небулайзер 2-3 раза
в сутки в течение 2-4 недель, а также кетотифена (по 0,05 мг/кг/сут) на
3-6 месяцев.
8.Противовирусные препараты интерферон, ремантадин, альгирем, арбидол.
9. Антибиотики при сопутствующем остром отите, пневмонии или другой
бактериальной инфекции -азитромицин 5 мг/кг/сутки (первая доза – 10
мг/кг) в течение 5 дней либо антибиотик из группы макролидов (Макропен,
Вильпрофен, Ровамицин, Рулид, эритромицин) в возрастной дозировке в
течение 7-10 дней. .
10. Муколитические препараты.
Большое внимание уделяется дополнительному применению иммунотропных
препаратов, противововирусных средств,
Мероприятия направленные на улучшение бронхиальной проводимости
аэрозольной терапии.
Основные принципы лечения рецидивирующих бронхитов:
В период обострения лечат, как острый бронхит.
Большое внимание уделяется дополнительному применению иммунотропных
препаратов, протиововирусных средств, аэрозольной терапии.
При бронхоспазме назначают муколитики, бронхолитики, местные
кортикостероиды (бекломет, бекотид и др.).
В фазе ремиссии - диспансерное наблюдение и оздоровление в поликлинике -
местный и климатический санатории (2 этап).
Требованиям эффективности и безопасности лечения бронхита у детей
соответствует фитоантибиотик Умкалор (в Германии - Umckaloabo®), ,
содержащий спиртовой экстракт пеларгонии, который производится в
соответствии с требованиями GMP.
Умкалор обладает бактериостатическим действием по отношению к основным
возбудителям инфекций верхних дыхательных путей - Klebsiella pneumoniae,
Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae; а
также к b-гемолитическому стрептококку, Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae.
Умкалор имеет важное значение при так называемом долечивании инфекций
респираторного тракта у детей после применения химиотерапевтических
антимикробных средств благодаря своему не только антибактериальному, но
и иммуннотропному действию. С этой целью препарат рекомендуется
продолжать принимать еще в течение 5-7 дней после исчезновения симптомов
заболевания для профилактики хронизации инфекций дыхательных путей и
ЛОР-органов, в частности, бронхита и тонзиллита.
Умкалор применяется при бронхите, рините, фарингите, трахеите, отите,
ангине, хроническом тонзиллите, синуитах (гайморите и др.). Умкалор
целесообразно использовать практически при любом проявлении острого
респираторного заболевания, обострении хронических инфекций,
рецидивирующих бронхитах в детском возрасте, у часто болеющих детей (ЧБД).
Препарат не рекомендуется назначать при лечении антикоагулянтами, так
как при одновременном применении Умкалора с производными кумарина
возможно усиление противосвертывающего эффекта последних.
Умкалор применяется внутрь в следующих дозах: детям до 6 лет - 5-10
капель 3 раза в день, 6-12 лет - 10-20 капель 3 раза в день, старше 12
лет (и взрослым) - по 20-30 капель 3 раза в день до еды с небольшим
количеством жидкости. Капли приятны на вкус, средняя продолжительность
курса лечения - 10 дней.
Таким образом, Умкалор является фитотерапевтической альтернативой
антимикробным химиотерапевтическим средствам, применяемым на
амбулаторном этапе лечения детей с острым бронхитом. На основании данных
отечественной и зарубежной литературы, а также собственного клинического
опыта, можно рекомендовать Умкалор к широкому применению при лечении
острых бронхитов в педиатрической практике.
На все звенья воспалительного процесса действует препарат “Эреспал” (фенспирид).
Эреспал эффективно подавляет метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшая
сосудистый компонент воспаления, оказывает блокирующее действие на
Н1-рецепторы гистамина. Таким образом, подавляется секреторная
активность слизистых желез бронхиального дерева и объем секрета .
Действие препарата проявляется в уменьшении кашля и объема
продуцируемой мокроты, сопровождается улучшением дыхательной функции и
показателей кислорода крови, свидетельствуя об уменьшении обструкции
дыхательных путей.
Эффективность воздействия эреспала на симптомы острых и хронических
заболеваний респираторного тракта у детей подтверждена результатами
зарубежных и отечественных клинических исследований. “Эреспал” (фенспирид)
применяется внутрь в следующих дозах. Дети (только сироп): со дня
рождения до 24 мес или с массой тела до 10 кг - 4 мг/кг или 10-20 мл
(2-4 ч.ложки) сиропа, можно добавлять в бутылочку с кормлением. Детям в
возрасте старше 24 мес или с массой тела более 10 кг - 30-60 мл (2-4
ст.ложки = 60-120 мг) в день перед приемом пищи.
При легких и среднетяжелых формах бронхита вне зависимости от
возраста использование эреспала с первых дней болезни позволяет
ограничить необходимость применения антибактериальных препаратов и
назначения противокашлевых средств. У детей раннего возраста при тяжелом
течении заболевания целесообразно применение эреспала совместно с
антибактериальной терапией.
В настоящее время на фармацевтическом рынке представлено много
муколитических лекарственных средств химического и растительного
происхождения. В частности, одним из наиболее распространенных и
эффективных препаратов для лечения пациентов с бронхитом является
Лазолван® (амброксол), опыт применения которого в мире насчитывает около
20 лет. От других муколитиков, в том числе растительного происхождения,
ЛАЗОЛВАН® отличается тем, что является единственным селективным
стимулятором выработки сурфактанта (липидной поверхностной пленки,
покрывающей дыхательные пути). Сурфактант способствует удалению из
бронхов инородных частиц, в том числе вирусов и бактерий, нормализации
функции нижних отделов дыхательных путей. Выработка сурфактанта,
стимулируемая приемом препарата ЛАЗОЛВАН® , играет важную роль в
разрешении пневмоний, а также в предупреждении бронхообструкции, которая
может развиться при бронхиальной астме и обструктивном бронхите.
ЛАЗОЛВАН® можно применять в течение длительного времени в качестве
средства для профилактики обострения хронического бронхита, особенно в
холодное время года, а также для лечения пациентов с острым бронхитом.
Кроме того, применение препарата ЛАЗОЛВАН® уменьшает выраженность
клинических проявлений респираторного дистресс-синдрома — тяжелого
нарушения функции дыхания вследствие пневмонии или других причин.
Лазолван® (амброксол)применяется внутрь в следующих дозах. Препарат в
форме сиропа 15 мг/5 мл назначают взрослым и детям старше 12 лет по 10
мл (2 чайные ложки) 3 раза/сут; детям в возрасте от 6 до 12 лет - по 5
мл (1 чайная ложка) 2-3 раза/сут; детям в возрасте от 2 до 6 лет
назначают по 2.5 мл (1/2 чайной ложки) 3 раза/сут; детям до 2 лет - по
2.5 мл 2 раза/сут.
Препарат в форме сиропа 30 мг/5 мл взрослым и детям старше 12 лет
назначают по 5 мл (1 чайная ложка) 3 раза/сут; детям в возрасте от 6 до
12 лет - по 2.5 мл (1/2 чайной ложки) 2-3 раза/сут.
Лазолван в форме сиропа следует принимать во время еды, запивая
жидкостью.
Препарат в форме раствора для приема внутрь или ингаляций назначают в
следующем режиме (для приема внутрь):
Пациенты
Рекомендуемая доза
Кратность приема
Взрослые
4 мл (100 капель)
3 раза/сут
Дети старше 6 лет
2 мл (50 капель)
2-3 раза/сут
Дети от 2 до 6 лет
1 мл (25 капель)
3 раза/сут
Дети до 2 лет
1 мл (25 капель)
2 раза/сут
Раствор следует разводить в чае, фруктовом соке, молоке или воде и
принимать во время приема пищи.
Раствор для приема внутрь или ингаляций назначают в следующем режиме
(для ингаляций):
Пациенты
Взрослые и дети старше 6 лет
Дети до 6 лет
Рекомендуемая доза
по 2-3 мл раствора на ингаляцию
по 2 мл раствора на ингаляцию
Кратность приема
1-2 раза/сут
1-2 раза/сут
Лазолван в форме раствора для ингаляций может использоваться с
применением любого современного ингаляционного устройства, кроме
ингаляторов выпаривающего типа. Препарат смешивают с физиологическим
раствором в пропорции 1:1 для достижения оптимального увлажнения воздуха
в респираторе.
Во время ингаляции, для того чтобы избежать кашлевого рефлекса,
вызванного глубоким вдохом, больной должен дышать спокойно.
Рекомендуется подогревать ингалируемый раствор до температуры тела.
Больным с бронхиальной астмой рекомендуют делать ингаляции после приема
бронхолитиков.
