Пиловий бронхіт :: Пиловий бронхіт

Визначення поняття.

>Пилевой бронхіт – це істинно професійне захворювання, розвивається внаслідок тривалого вдихання промислових аерозолів в підвищених концентраціях і що характеризуєтьсяатрофическим ісклеротическим зміною всіх структурбронхиального дерева з порушенням моторики бронхів і наявністюгиперсекреции.

Актуальність питання.

>Пилевой бронхіт поруч ізпневмокониозами у структурі професійних захворювань займає 1-2 місце і ділить його з вібраційної хворобою.

КОРОТКА ІСТОРІЯ ПИТАННЯ.

У нашій країні список професійних хвороб пилової бронхіт унесений до 1970 р. 1972-го р. побачила світ перша монографіяМ.В.Евгеньевой і співавт., присвяченапилевому бронхіту. У багатьох країн до професійного генезу хронічного бронхіту ставляться обережно. На66-й сесії Міжнародної конфедерації праці (1980) хронічний бронхіт віднесено до групі захворювань, котрим «дуже важко сказати причинно-наслідковий зв'язку з професійною діяльністю»

>ПОТЕНЦИАЛЬНО НЕБЕЗПЕЧНІ ВИРОБНИЦТВА:

ливарне виробництво, гірничорудна, машинобудівна, будівельна промисловість, сільське господарство й ін.

Потенційно небезпечні професії: шахтарі, вуглярі, металурги, виробники цементу, працівники ткацьких фабрик, зернотоків, елеваторів та інших. Частота хронічного бронхіту у тих професіях становить від 12-18 до 78%.

>ЭтиологияПЫЛЕВОГОБРОНХИТА.

>Пилевой бронхіт – цеполиетиологическое захворювання. По-перше – це високі концентрації пилу, по-друге – збільшення вмісту у нійаллергизирующих, дратуючих і токсичних компонентів.

Вплив пилу погіршується іншими несприятливими виробничими чинниками: мікроклімат, важка фізична праця, несприятливих чинників довкілля –гелеометеофактори, і навіть вік, куріння, яке потенціює дію промислових аерозолів, інфекція, захворювання верхніх дихальних шляхів.

>Патогенное вплив пилу залежить, переважно, від неї маси, складу ідисперсности.

На проникнення частинок пилу в глибокі відділи дихальних шляхів впливають їх розміри, гігроскопічність і можливість збільшуватися обсягом при поглинанні вологи.

Недостатньо вивчена роль генетичного чинника, індивідуального будівлібронхиального дерева, перенесених гострих і хронічні захворювання органів дихання.

Мало вивчена у розвитку пилового бронхіту роль пилу складного складу.

Особливого значення має появу у зв'язки Польщі з зростаючій хімізацією у складі традиційного промислового аерозолюаллергизирующих домішок, змінюють протягом раніше вивченій профпатології.

Аерозолі складного складу надають різноманітне патологічне впливом геть різні системи захистубронхо-легочного апарату:мукоцилиарний апарат,нервно-рефлекторний апарат, місцевий імунітет,суфрактантная система та інших.

>ПАТОГЕНЕЗПЫЛЕВОГОБРОНХИТА.

У розвитку пилового бронхіту значної ролі грає викликане впливом промислового аерозолю первинне порушенняевакуаторной і секреторній функції бронхів. Важить концентрація, маса,дисперсность і щільність пилу, розчинність їх у біологічних субстратах.

Чим більший пилу, то більше вписувалося секреторна активністьбокаловидних клітин та бронхіальних залоз, ® посилена роботареснитчатого епітелію для елімінації пилу з бронхів ® структурні зміниреснитчатих клітин таресничек (скорочення, набряк, фрагментація) ® десквамація і замінамукоцилиарного шару пласким епітелієм ® затримка секрету в просвіті бронхів, зміна складу і в'язкості.

Надлишок слизу і промислова пил дратуютьтуссогенние зонибронхиального дерева, викликає компенсаторний кашель.

Надалі уражаються глибші шари стінок бронхів:коллагеновие,еластические іретикулярние волокна базальної мембрани, бронхіальні залози, пучки гладком'язових клітин. Кашель виявляєтьсямалородуктивним чи неефективним, що зумовлюєобтурации бронхів в'язким секретом.

Тривале вплив виробничої пилу викликає розвиток низхідного бронхіту:

1) часткового (від трахеї до сегментарних бронхів);

2)частично-диффузного (те саме й поразка видимихверхнедолевих бронхів);

Ці 2 формиендобронхита розвиваються при пиловому стажі менш 5 років.

3) двосторонній дифузійнийендобронхит (трахея і всі видимі бронхи).

У 30-40% хворихбронхоскопически виявляється:

1) «татуювання» слизової – скупчення вподслизистом шарі макрофагів, заповнених пилом;

2) дистоніямембранозной стінки головних бронхів;

3) дискінезія сегментарних бронхів;

4) збільшенняскладчатости слизової бронхів з допомогою атрофії і склерозу.

Від поєднання цих змін залежить ступіньобтурации бронхів слизом.

>Гистологически:

1) зменшення товщиниепителиального пласта та їїрядности;

2)метаплазиямерцательного епітелію в багатошаровий плаский;

3) потовщення базальної мембрани;

4)гиперплазия і гіпертрофія м'язів і залізистих елементів слизової бронхів,сменяющаяся їх атрофією.

>Элетронномикроскопические особливості:

- при вплив пилу льону –межклеточно, вмакрофагах слизової, вмежклеточном речовині сполучної тканини –осмиофильние пучки і пухкі острівці тонких волоконець.

>Иммунний і біохімічний склад секрету бронхів:

- зниження вмісту загального білка іпептидно пов'язаної фракціїоксипролина.

>Обструкция при пиловому бронхіти обумовлена морфологічними змінами у трахеї і бронхах ібронхоспазмом, який виявляється з допомогоюингаляционной проби збронхолитикомсалбутамолом.

>Бронхоспазм обумовлений:

1) рефлекторної реакцією мускулатури бронхів на вплив пилу;

2)сенсибилизацией до алергічним компонентами промислового аерозолю;

3) або/та в до патогенної мікрофлорі дихальних шляхів.

При алергічної основібронхоспазма розвивається астматичний варіант бронхіту (органічна порох ізаерозолями, що містять речовинисенсибилизирующего дії: хром, марганець, нікель та інших. метали, лікоподій,фенолформальдегидние смоли та інших.).

Додатковими чинниками у розвитку запального процесу у бронхах при пиловому бронхіти і причиною алергізації є інфекція, переважно, паличкаинфлюенци іпневмококки у 85% хворих. Локальне вірусне і бактеріальне запалення розвивається у вже зміненої під впливом промислової пилу слизової, що зумовлює ускладнення пилового бронхітубронхопневмонией,инфекционно-аллергической на астму.

Основною причиноюравития обструктивного бронхіту є обтурація бронхів зтрахеобронхиальнойдискинезией. Склеротичні зміни стінок бронхів викликають їх деформацію, а перерозтягнення бронхівскопившимся секретом призводить до їхнього перебудові та формуваннябронхоектазов.

Важливе значення у розвитку вентиляційних порушень,евакуаторной, секреторній і захисної функції бронхів при пиловому бронхіти мають:

1) вади та аномалії розвиткубронхо-легочного апарату;

спадкова схильність до захворювань органів дихання, наприклад,гетеро- ігомозиготний дефіцитa-антитрипсина іIgA.

>ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМІЯ.

У фазу агресії - збільшення секреції слизу, підвищення його в'язкості, порушення ескалаторного механізму дренажної функції бронхів, картинаендобронхита чи пилового катару бронхів.

У фазу розгорнутого запалення –ексудация, інфільтрація і набряк, некроз і смертьреснитчатого епітелію, збільшення кількості інфікованогобронхиального секрету.

У фазу дозволу – склероз і облітерація дрібних бронхів.

>КЛАССИФИКАЦИЯПЫЛЕВОГОБРОНХИТА.

Єдиної класифікації пилового бронхіту немає.

Клінічні угруповання пилових бронхітів включають виділення рівня тяжкості (стадії), переважання клінічного синдрому (астматичний,инфекционно-воспалительний,бронхит-емфизема) і період захворювання (ремісія, загострення).

З урахуванням сучасних поглядів на патогенезі і зникненню клінічних варіантах пилового бронхіту виділяють стадії, зокрема латентну, ускладнення і результати і рівенькардио-респираторних функціональних порушень.

Варіанти пилового бронхіту:

- обструктивний,

- астматичний.

Періоди захворювання:

- загострення,

- ремісія.

Фази пилового бронхіту:

- агресії,

- розгорнутого запалення,

- дозволу.

Стадії пилового бронхіту:

I –(без рентгенологічних змін),

II

III.

Форми запальної реакції:

- катаральна,

- >атрофическая,

- >склерозирующая.

ОСОБЛИВОСТІКЛИНИКИПЫЛЕВОГОБРОНХИТА.

У неускладнених випадкахпилевому бронхіту притаманні такі клінічні особливості:

1. Відсутність гострого початку захворювання.

2. Відставання рентгенологічних змін від клінічних.

3. Мізерніфизикальние дані.

4.Мокроти чи ні, чи його замало, й вона має слизуватий характер.

5. Кашель не носить завзятої болісного характеру.

6. Відсутні ознаки інтоксикації: біль голови, підвищена стомлюваність, загальна слабкість, біль голови та інших.

7. Ні вираженої температурної реакції.

8. У крові відсутні чіткі ознаки запалення.

9. Перебіг хронічне, прогресуюче.

При ускладненому пиловому бронхіти клінічні особливості маскуються симптомами ускладнення.

При впливкварцсодержащей пилу розвивається обструктивний бронхіт зневираженностью запального процесу, швидко прогресуючій емфізему легких обструктивного генезу.

При контакту з органічної пилом частіше зустрічається астматичний варіант пилового бронхіту (шахтарі, вуглярі, електрозварники).

Наявність токсичних компонентів (сірчисті сполуки, оксиди металів, формальдегід та інших.) сприяє розвиткуинфекционно-воспалительного варіанта пилового бронхіту з частими загостреннями і температурної реакцією, виділеннямслизисто-гнойной чи гнійної мокроти, зі змінами загального користування та біохімічного аналізів крові, що нагадує хронічний токсичний бронхіт з недостатнім розвиткомбронхоектазий ібронхитическогопневмосклероза.

>Обтурационний синдром. Скарги на задишку, малопродуктивний кашель. Об'єктивно: убога аускультативна картина, ослаблене подих, наявність «німих» зон у різних відділах легких.

Латентний період. Скарги на постійний чиприступообразний сухий чи малопродуктивний кашель і задишку при значних фізичних навантаженнях, мізерну слизову мокроту. Виразнібронхоскопические і гістологічні зміни.ФВД може бути змінена.

>Приступообразний кашель обумовлений ранньоїдистониеймембранозной стінки трахеї і бронхів,дискинезией сегментарних бронхів, деформацієюбронхиального дерева, підвищеної в'язкістю секрету, що перешкоджає відкашлювання секрету.

>Одишка обумовленадискинезией дрібний розгалуженьбронхиального дерева.

Гострий бронхіт чи пневмонія є першим клінічним ознакою загострення інфекційного процесу.

Загостренню пилового бронхіту не властиві яскраві прояви інфекції: значне підвищення тіла, виділення великих кількостей гнійної мокроти, виражені запальні зміни у крові.

Загострення пилового бронхіту характеризується загальними скаргами на нездужання, слабкість, пітливість і наростанням дихальної недостатності, посиленням симптомів цього варіанту течії захворювання.

Залежно від тяжкості розрізняють 3 стадії пилового бронхіту:

I стадія. >Пилевой бронхіт без виражених функціональних розладів та зниження працездатності. Загострення процесу – 1-2 рази на рік, періоди ремісії тривалі, симптоми мінімальні. Певне послаблення максимальної швидкості видиху, обсягу форсованоговидоха/ЖЕЛ іМЛВ.Бронхиальной опір іартериализация крові не змінені (94-96%). Кілька знижується парціальний тиск СО2 у крові.

II >cтадия. Стойко виражений бронхіт з клінічними проявами однієї з варіантів течії (обструктивного, астматичного,обтурационного) і наявністю дихальної недостатності.Обострения виникають 2-3 разу ніяк частіше у холодну пору. Симптоми бронхіту зберігаються після 3-4 тижнів лікування. Збільшується частота дихання, знижуєтьсяЖЕЛ, збільшується бронхіальної опір, з'являєтьсягипоксемия та наявні зрушення вкислотно-основном стані крові.Артериализация крові знижена до 85%, парціальнийдление СО2альвеолярном повітрі й садити в артеріальною крові помірковано підвищується,кислотно-щелочное рівновагу зміщується в кислий бік.

III стадія.Диффузная емфізема легких,инфекционно-аллергическая бронхіальна астма, хронічна бронхопневмонія, обумовленаперифокальним запаленням навколобронхоектазий, дифузійногобронхопневмосклероза з формуваннямбуллезних чикистозних змін - у легких, виражена дихальна недостатність, розвиток хронічного легеневого серця.

>Артериализация крові нижча 80%. Збільшується парціальний СО2 вальвеолярном повітрі до 55-65 мм рт. ст. й у крові, зрушенняКЩР крові в кислий бік, порушується серцево-судинна діяльність.

>ТЕЧЕНИЕПЫЛЕВОГОБРОНХИТА.

>Пилевой бронхіт має прогресуюче протягом. Цьому сприяє нераціональне працевлаштування на осіб із встановленим діагнозом, відсутність необхідних лікувально-оздоровчих заходів, перенесені гострі пневмонії.

>ОСЛОЖНЕНИЯПЫЛЕВОГОБРОНХИТА.

Розвиток:

1 - дихальної недостатності,

2 - хронічного легеневого серця йлегочно-сердечной недостатності,

3 - астматичного синдрому,

4 - емфіземи легких,

5 –бронхоектазий.

>ИСХОДЫПЫЛЕВОГОБРОНХИТА.

Основний результат пилового бронхіту нині – розвиток дихальної недостатності, гіпертензії у малих колі кровообігу і хронічного легеневого серця.

ДіагностикапЫЛЕВОГОБРОНХИТА.

У діагностиці пилового бронхіту використовуються:

I. Суб'єктивні дані (характерні скарги).

II. Дані об'єктивного обстеження.

III. Дані лабораторних, інструментальних і функціональних досліджень

а) загальних (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, кал на яйця глистів, ЕКГ кров на RW, рентгенографія органів у грудній порожнині),

б) спеціальних: обов'язкових:

- рентгенографія органів у грудній порожнині (посилення і деформація легеневого малюнка в прикореневих і нижніх відділах легких, проте то, можливо дифузійна посилення і деформація легеневого малюнка, розширення й ущільнення коренів легких);

- дослідження мокроти: - загальний аналіз,

- на ВК,

- на елементи бронхіальну астму,

- на атипові клітини,

- на мікрофлору,

- на чутливість мікрофлори доа/б,

- імунологічне дослідження,

- біохімічне дослідження;

- дослідження функції зовнішнього дихання (>спирография,пневмотахометрия: початкові зміни мають місце вже не при латентному пиловому бронхіти як порушення бронхіальної прохідності –ОФВ, пробаТиффно, емфізема легких, зміна газового складу крові. За помірного і важкому бронхіти –МСВ < 3л/с,ОФВ/ЖЕЛ < 65%,МВЛ<65%,ЖЕЛ<85%, почастішання дихання, значне збільшеннябронхиального опору, збільшенняООЛ і функціональної залишкової ємності (>ФОЕ), що з розвитком емфіземи легень і що досягає 50-70%ОЕЛ).

- бронхоскопія з біопсією бронхів, а за необхідності –трансбронхиальная біопсія легких,

- >рентгенфункциональние методи, дозволяють оцінити вентиляційні порушення у різних зонах легких, еластичність легеневої тканини, стан реберного ідиафрагмального дихання, виявитиемфизему легких, її виразність і поширення.

За необхідності (за показниками):

- рентгенотомографія легких,

- прицільні рентгенівські знімки легких,

- збільшені рентгенівські знімки легких,

- комп'ютерна рентгенотомографія,магнитно-резонансная томографія легких.

>IY. Консультації вузьких фахівців:

-пульмонолога,

- фтизіатра,

- алерголога,

- онколога

- кардіолога (вивчаютьсягемодинамические показники малого великим колом кровообігу,сократительная здатність міокарда з допомогоюмеханокрдиографии,реопульмонографии,ехокардиографии) та інших.

Y. Дані документів (для юридично обгрунтованою зв'язку захворювання з професією):

- копії трудовий книжки (професія, стаж 7-10 років),

- санітарно-гігієнічної характеристики умов праці (із зазначенням фактичної (перевищення ГДК обов'язково) і ГДК пилу, інших небезпечних і шкідливих виробничих чинників, тривалості контакту з пилюкою протягом робочого зміни, регулярності використання індивідуальних і колективних засобів захисту, використання оздоровчих заходів, проведення попереднього на час вступу працювати профілактичного медичного огляду, регулярності проведення періодичних профілактичних медичних оглядів),

- амбулаторної карти (облікова форма025/У-87) з результатами попереднього на час вступу роботу і періодичних профілактичних медичних оглядів, захворюваністю іобращаемостью до лікарів різного профілю весь час роботи у даної професії, виправдатись нібито відсутністю анамнезі частих захворювань органів дихання.

Основними критеріями професійного генезу пилового бронхіту є:

1) тривала робота у умовах підвищеного запиленості (7-10 років),

2) підвищена поширеність хронічного бронхіту в робітників даного чи аналогічного виробництва,

3) особливості клінічного прояви захворювання (поступове почав із тривалої латентної стадією, рано що розвивається обструктивний чи астматичний синдром, провідна роль дифузійної обструктивної емфіземи легких, мала виразність бронхіальної інфекції),

4) результати ендоскопічного дослідження.

Наявність захворювання верхніх дихальних шляхів, перенесених пневмоній і частих ГРВІ, куріння не навіюють винятку професійної вдачі бронхіту, але мають враховуватися під час вирішення питань діагностику і трудовий експертизи.

>Дифференциальная діагностикаПЫЛЕВОГОБРОНХИТА.

>Дифференциальная діагностика пилового бронхіту здійснюється з банальними бронхіти, інші захворювання органів дихання, мають подібну клінічну т рентгенологічну картину:

- туберкульозом,

-саркоидозом,

-лифогранулематозом,

- на хронічний бронхіт,

- повторюваними (рецидивними)пневмониями,

-карциноматозом легких,

- дифузійноюфиброзирующимальвеолитом (синдромХаммана-Ричча) та інших.

>Дифференциальной діагностиці допомагають:

-анамнестические дані;

- дані об'єктивного обстеження;

- дані лабораторного, інструментального і функціонального досліджень: -бронхофиброскопия,

- біопсія слизової бронхів,

-трансбронхиальная біопсія легеневої тканини,

- пункція лімфатичних вузлів коренів легких,

- дослідження рідинибронхо-альвеолярноголаважа,

- спеціальні дослідження мокроти (бактеріологічна,

цитологічне, імунологічне, бактеріологічна),

- спеціальні алергічні проби (реакціяПирке, Манту та інших.).

- особливості клінічної картини пилового бронхіту (неускладненого, див. вище);

- дані консультацій вузьких фахівців;

- дані документів:

- - професійного анамнезу,

- санітарно-гігієнічної характеристики умов праці,

- режиму праці,

- амбулаторної карти.

>Неспецифические зміни із боку нервової, серцево-судинної, травної, ендокринної та інших систем якщо контакту з виробничої пилюкою й розвитку пилового бронхіту є результатом пережитої організмом гіпоксії і умовно розцінюються як віддалені наслідкипневмокониозов.

Лікування пилового бронхіту.

Лікування пилового бронхіту має бути:

а) індивідуальним (з урахуванням стадії пилового бронхіту,рентгенморфологической картини, швидкості прогресування, легеневих івнелегочних ускладнень, ступеня дихальної недостатності, виду порушення бронхіальної прохідності, наявності ускладнень і супутніх захворювань, віку, статі, маси тіла, типу вищої нервової діяльності, акцентуації особистості, матеріального становища, освітнього й соціального цензу, сімейного статусу.

б) комплексним (>етиологическим, патогенетичним ісимптоматическим).

У лікуванні неускладненого пилового бронхіту наголос робиться на >етиологическое (припинення контакту з пилюкою) і патогенетичне лікування.

>Патогенетическое лікування включає використання :

А. У неускладненихслучаяхпилевого бронхіту:

- коштів що поліпшують дренажну функцію бронхів (відхаркувальні,разжижающие мокроту кошти);

- знижують тиск у малому колі кровообігу (>еуфиллин та інших);

- що поліпшують серцеву діяльність (вибірково що поліпшують кровотік в серцевому м'язі, метаболітів серцевого м'яза, які зменшують потреба серцевого м'яза в кисні,антигипоксантов, антиоксидантів, при явищах серцевої недостатності – серцевих глікозидів).

- >витаминотерапии (група У, вітамін З);

- біогенних стимуляторів (склоподібне тіло,пеллоиддистилят, екстракт плаценти,продигизон,гумизоль та інших.);

- >адаптогенов (елеутерокок, китайський лимонник, женьшень,